Formulaire de demande subvention pour frais d’assurance d’emprunt d’artefacts L'Institution :Nom :Location :Addresse postale (si différente) : Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Île-du-Prince-ÉdouardAlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Personne ressource :Position :Téléphone :Courriel : Le Projet :Titre :Son objectif au sein de la mission et des buts de l’institution :L'Emprunt :Description / Liste d'artefact(s) :Start Date: JJ slash MM slash AAAA End Date: JJ slash MM slash AAAA Mesures de sécurité pour l'emprunt :Signification / Importance de l'emprunt pour le projet :Montant demandé :Entente conditionnelle d'emprunt Déposez les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille max. des fichiers : 1 GB. Estimation officielle des coûts par l'assureur Déposez les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille max. des fichiers : 1 GB. Signé :Date : MM slash JJ slash AAAA CAPTCHA Δ
